שם משפחה: ___________________________________ שם פרטי: ____________________________
רחוב ומספר: ____________________ ישוב ____________________ מיקוד ________________
טל.בית ______________________ טל.נייד ______________________ פקס _____________________
תאריך לידה __________________ מצב משפחתי ________________ מס' ת.זהות_________________
דואר אלקטרוני ______________________________________________________________________
מגבלה רפואית: ____________________________ מגבלה אחרת: _____________________________
כיצד הגעת אלינו ____________________________________________________________________
השכלה_____________________________ מקצוע _______________________________
שפות ______________________________
ניסיון התנדבות: כן/לא, באיזו מסגרת: _______________________________________________
ציפיות מההתנדבות: _________________________________________________________________
באילו תחומי התנדבות יש לך עניין ________________________________________________________
כמה פעמים בשבוע _________________________ כמה שעות _____________________________
הצהרה
הריני מצהיר/ה כי לא הורשעתי בכל עבירה שהיא עוון או פשע. חתימה ________________
למילוי על ידי הרכזת
התרשמות כללית _______________________________________________________________
שובץ ל: ________________________________________________________________
עובד עד: ____________________ פרישה: _____________________________________
שם המראיין: _________________ חתימת המראיין _______________________________
חתימת המתנדב ______